PATOLOGIAS

 Capsulitis Adhesiva

  

A propósito de un caso :

La Capsulitis Adhesiva u hombro congelado, donde la cápsula queda adherida a la articulación, cursa con dolor,  limitación del rango articular y pérdida funcional. Puede ser tratada sin cirugía o con ella. En ambos casos la rehabilitación de la función del hombro va a necesitar de la fisioterapia. Esta rehabilitación va a ser en todos los casos lenta, hablando de tiempos de recuperación que van entre los seis meses y hasta dos o tres años, sobre todo por que cuando el paciente es intervenido ya han pasado meses desde que se le diagnosticó.

  Cuando se realiza cirugía por artrólisis artroscópica se produce una incisión en la cápsula articular con el objeto de liberar a la articulación glenohumeral de la adherencia tisular capsular y poder recuperar la función. A esta intervención puede añadirse una movilización forzada, bajo anestesia, para llevar a la articulación glenohumeral a sus rangos fisiológicos normales. Con esta maniobra se fuerza al húmero a vencer la adherencia de la cápsula, comprobando que no hay bloqueos óseos que impidan el recorrido fisiológico articular, cuando no hay dolor, y trazando así un primer camino hacia la completa movilidad.

  Pero esta maniobra, invasiva, tiene sus consecuencias. Se produce rotura de tejidos con la correspondiente inflamación y dolor postquirúrgicos y el hombro queda incapacitado.

  La clínica cursa con alteraciones de la movilidad en los tres planos de acción del hombro, con retracciones musculares de defensa del dolor y con debilidad muscular.

  Es esencial el iniciar lo antes posible la rehabilitación. De hecho se inicia a los pocos días de la intervención. ¿Por qué? Pues para evitar las rigideces que nos puede producir la inevitable y desordenada fibrosis que se producirá en el proceso de recuperación del tejido capsular roto en la cirugía y que si se instaura puede afectar y alterar la función del hombro.

Los objetivos de la rehabilitación son:

1)      Tratar el dolor

2)      Trabajar la movilidad para mantener y aumentar progresivamente el rango articular.

3)      Trabajar la fuerza muscular y prevenir la atrofia asociada a limitación funcional.

   En el proceso rehabilitador se incluyen dos sesiones iniciales. La primera, prequirúrgica, es la enseñanza de ejercicios de movilidad activa de las articulaciones cercanas, muñeca, codo y raquis cervical para conservar la función global y de movilidad pasiva para el hombro, con los pendulares de Codman. En la segunda, postquirúrgica, en base al resultado, se traza el plan definitivo, añadiendo, quitando o modificando el protocolo estandar en cuanto a ejercicios.

   Una sesión tipo es la siguiente:

-          Electroterapia:

        Interferenciales Analgésicas (Media Frecuencia)

        Electro Estimulación (Baja Frecuencia)

-          Movilización Activa en el plano de la Flexo-extensión

-          Movilización Autoasistida con poleas

-          Movilización pasiva con pendulares.

-          Tonificación Isométrica con pelotas de goma espuma

-          Tonificación Isotónica con banda elástica.

-          Movilización manual para mantener el R.O.M y elastificar tejidos.

-          Crioterapia.

  La movilización manual es el mejor indicador de la evolución del paciente, ya que el fisio detecta directamente respuestas articulares y musculares  y procede progresivamente bajo la premisa del “no dolor”, con el objetivo de que  el paciente cree patrones motores correctos e indoloros de movimiento.

      

Caso Clínico: Paciente. A.P.A.

 Varón intervenido quirúrgicamente con artrólisis artroscópica y realización de movilización articular bajo anestesia.

  Durante las primeras sesiones el paciente presentaba bastante restricción dolorosa a la flexión y a la abducción, a la vez que  dolor de tipo alodinia a la presión leve generalizada sobre todo el hombro, y más localizada sobre  la articulación acromio clavicular, el surco intertubercular y el punto de incisión de la artroscopia. Por otra parte tenía buena movilidad del muñón del hombro, pero tenía debilidad muscular y una atrofia moderada.

  Transcurridas varias sesiones se vio una evolución en la fuerza y una ganancia moderada de los rangos de flexión y abducción; pero el dolor seguía siendo muy intenso al aplicar una muy, muy leve presión sobre los puntos citados antes.

   Se decide añadir técnicas de crioterapia previas a la movilización. Esta resulta efectiva, ya que el paciente deja de sentir dolor, tras un masaje con hielo, sobre los puntos hiperalgésicos. La aplicación de esta técnica fue clave ya que se empezó a crear un patrón indoloro a la leve presión, en los puntos donde antes había una hiperreactividad al dolor.

  El Síndrome Subacromial

 

 

 

       Impigment,Luxaciones,SLAP,Tendinitis,Bursitis

  Las afecciones de hombro propias de "atletas lanzadores", de "trabajadores que mantienen mucho tiempo los brazos elevados" y por "envejecimiento",  son:

a)  El Pinzamiento( Impigment) del Manguito Rotador, cuyo tendón más comúnmente afectado es el del Músculo Supraespinoso , 
b) Las inestabilidades glenohumerales que cursan con Luxaciones o Subluxaciones, 
c) Las lesiones en SLAP o desgarro del Labrum superior en sentido antero posterior 
 d) Las Tendinitis del Manguito Rotador y la Bursitis Subacromial.

Todas ellas acaban produciendo el síndrome subacromial por pinzamiento, roce o impacto de las estructuras blandas miotendinosas del manguito de los rotadores, de la porción larga del bíceps, y de la bursa subdeltoidea, que se produce cuando estas chocan contra el arco coracoacromial, formado por estructuras duras situadas por encima de ellas; estas son el acromion, el ligamento coracoacromial  y la articulación acromioclavicular.

Es la afección conocida como Impigment cuyos principales síntomas son el dolor y la pérdida de función de elevación del brazo, acompañados de otros como la rigidez, pérdida de velocidad en el lanzamiento, fatiga muscular e inestabilidad articular.

   El impigment puede producirse por mala formación anatómica del arco coracoacromial sobre todo con un  acromion ganchudo hacia anteroinferior; es el conocido como pinzamiento primario. Pero el motivo  más común es la continua solicitación del gesto repetido y continuado de elevación del brazo por encima del hombro, muy propio de deportistas lanzadores o trabajadores que tienen los brazos elevados durante largos períodos, y que es conocido como pinzamiento secundario.

 Etiología del Impigment en "Lanzadores"

    La etiología del impigment secundario en lanzadores es variada. Puede producirse por debilidad de los músculos del manguito de los rotadores , lo cual al darse la fatiga de los mismos dejan de cumplir su función estabilizadora del húmero en la glenoides y se produce un desplazamiento anterosuperior de la cabeza del mismo que impacta contra el arco coracoacromial, y pinzando el tendón. Aquí también se puede incluir como causa, el desequilibrio  entre los músculos que producen la aceleración y los que  la deceleran, durante  el repetitivo gesto del lanzamiento 

También puede producirse por discinesia escapular o movimiento anómalo de la escápula durante la elevación del brazo, lo que trastoca el ritmo escápulo humeral fisiológico^. La causa suele ser un desequilibrio muscular de los rotadores de escápula durante la elevación del brazo, sea en flexión o en abducción, donde se rompen las cuplas o equilibrio de fuerzas opuestas en pro de la ejecución de un movimiento. Estos músculos son el trapecio superior e inferior y el angular frente al serrato anterior. La disfunción de alguno de ellos acaba alterando el movimiento glenohumeral y produciendo el desplazamiento de la cabeza humeral sobre el arco coracoacromial y provocando impigment.

   También puede ocurrir por una disfunción de los elementos estabilizadores pasivos de la articulación glenohumeral, muy frecuentes en deportistas lanzadores.

  Estos son, la cápsula articular, los ligamentos glenohumerales y acromioclaviculares, el ligamento coracoacromial y el rodete glenoideo. Su función es limitar el movimiento hasta el rango fisiológico a la vez que no restringirlo. En el atleta lanzador se suele dar una contractura de la cápsula posterior simultáneamente a una relajación de la cápsula anterior, lo cual se refleja en un déficit de la rotación interna (DRIG) a la vez que una ganancia excesiva de la rotación externa (GRE).  Cuando el DRIG es mayor de 25º se habla de hombro de riesgo.

  Una falta de limitación por laxitud capsuloligamentaria produce inestabilidad glenohumeral y pérdida del balance muscular periarticular del manguito  rotador , con lo cual hay desplazamiento de la cabeza humeral hacia anterosuperior ; una restricción por contractura de la cápsula posteroinferior produce una hipertrofia capsular que limita sobre todo la rotación interna, además de la flexión y  la addución; la consecuencia es que la retracción capsular produce traslación anterosuperior de la cabeza humeral. Esto sucede por la unión anatómica de la cápsula posterior con el tendón del manguito rotador, el cual, ante la retracción, no es capaz de mantener la cabeza humeral centrada en la glenoides.